Οι παιδικοί πυρετοί και η πυρετοφοβία των γονέων

Ο πυρετός είναι από τα συχνότερα συμπτώματα στα παιδιά, όμως αποτελεί επίπτωση υποκείμενης σοβαρής νόσου περίπου στο 1% των εξεταζόμενων παιδιών στις δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης και στο 7-8% στις μονάδες δευτεροβάθμιας φροντίδας.

Στην πραγματικότητα, πρόκειται για μια φυσιολογική και ωφέλιμη βιολογική αντίδραση του οργανισμού που ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), η οποία βάσει επιστημονικών δεδομένων θεωρείται ότι έχει προστατευτικό ρόλο.

Οφείλεται στη δράση κυτταροκινών που παράγονται από τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στον υποθάλαμο.

Κατ’ ουσίαν, πυρετός είναι η παροδική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πάνω από τα στενά φυσιολογικά όρια που καθορίζονται από το θερμορρυθμιστικό κέντρο.

Αποτελεί τη φυσιολογική «απάντηση» του οργανισμού σε επανατοποθέτηση του κέντρου θερμορρύθμισης σε υψηλότερο σημείο (temperature set-point), το οποίο και λειτουργεί ως θερμοστάτης.

“Προκειμένου η θερμοκρασία να ανεβεί στο νέο υψηλότερο σημείο θερμορρύθμισης γίνεται αγγειοσυστολή -εξού και η ωχρότητα κατά τη φάση ανόδου του πυρετού-, και ακολουθούν ρίγος και αυξημένο μυϊκό έργο για να παραχθεί θερμότητα.

Αντίθετα, όταν το σημείο θερμορρύθμισης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, ο άρρωστος αισθάνεται θερμός, ακολουθεί αγγειοδιαστολή και εφίδρωση προκειμένου να αποβληθεί η θερμότητα”, αναφέρει ο κ. Γεώργιος Τσόλας, Διευθυντής Παιδιατρικής του Metropolitan Hospital.

Όσον αφορά τα φυσιολογικά όρια της θερμοκρασίας σώματος και τον καθορισμό του πυρετού, δεν υπάρχει ομοφωνία.

Η θερμοκρασία διακυμαίνεται κατά τη διάρκεια του 24ώρου, με την υψηλότερη τιμή τις εσπερινές και τη χαμηλότερη τις πρώτες πρωινές ώρες.

Η ημερήσια φυσιολογική διακύμανση είναι μισός βαθμός Κελσίου.

-Οι περισσότεροι θεωρούν ως πυρετό θερμοκρασία >38° C όταν μετράται στο ορθό,

–πάνω από 37,5° C στη στοματική και,

->37,2° C στη μασχαλιαία κοιλότητα.

Ο όρος υπερπυρεξία χρησιμοποιείται για θερμοκρασία σώματος >41,5° C.

Τα αίτια εκδήλωσης του πυρετού

Τα κυριότερα αίτια πυρετού είναι:

-τα λοιμώδη νοσήματα,

-άσηπτες φλεγμονές (πχ. νόσος Kawasaki) και,

-άλλα σπανιότερα νοσήματα.

Πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη και οι διάφοροι παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν τη θερμοκρασία του σώματος, όπως είναι:

-η φυσική δραστηριότητα,

-το υπερβολικό ντύσιμο,

-το φαγητό,

-τα φάρμακα,

-η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος,

ιδίως όταν συνδυάζεται με αυξημένη υγρασία & η δεύτερη φάση του καταμήνιου κύκλου.

Πυρετοφοβία

O πυρετός είναι το συχνότερο σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη και όταν δεν υποδεικνύει κάποιο σοβαρό νόσημα, δεν είναι επικίνδυνος.

“Παρόλα αυτά, η πυρετοφοβία είναι ένα φαινόμενο που διαπερνά όλες τις κοινωνίες και έτσι, η διαπίστωση πυρετού στο παιδί ενεργοποιεί «πυρετοφοβικά αντανακλαστικά» στους γονείς, οι οποίοι συνήθως παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητα και άκαιρα, ακόμη και πριν επικοινωνήσουν με τον παιδίατρό τους.

Η ευρέως διαδεδομένη αυτή πρακτική «γεννά» μερικές ερωτήσεις, για τις οποίες καλό θα είναι να δοθούν απαντήσεις, προκειμένου να ελεγχθεί αυτή η τακτική., σημειώνει ο κ. Τσόλας.

Είναι επικίνδυνος ο πυρετός βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα;

Είναι αλήθεια ότι ο πυρετός φοβίζει τους γονείς γιατί καταλαβαίνουν ότι η παρουσία του δηλώνει κάποια υποκείμενη νόσο εν εξελίξει.

Τους φοβίζουν επίσης ο συνοδός βήχας τον οποίο συσχετίζουν με πνευμονία και η συνοδός κεφαλαλγία την οποία συσχετίζουν με τη μηνιγγίτιδα.

Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι ο πυρετός μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη.

“Αυτό θα μπορούσε να συμβεί σε κυτταρικό επίπεδο σε θερμοκρασία >41,5° C, τιμή ασυνήθη επί πυρετού, αλλά πιθανή επί θερμοπληξίας, που δεν αποτελεί πυρετό αλλά υπερθερμία κατά την οποία το σημείο θερμορρύθμισης δεν μετακινείται.

Επομένως ο πυρετός καθαυτός δεν είναι επικίνδυνος και οι όποιοι κίνδυνοι δεν απορρέουν από αυτόν αλλά ενδεχομένως από το υποκείμενο νόσημα“, εξηγεί ο κ. Τσόλας.

Υπάρχουν ενδεχόμενα οφέλη από την επίμονη προσπάθεια ελέγχου του πυρετού με αντιπυρετικά;

Τα αντιπυρετικά δεν θεραπεύουν, χορηγούνται μόνο ως ανακουφιστική αγωγή.

Ήδη, όπως προαναφέρθηκε, ο πυρετός ως σύμπτωμα δεν είναι επικίνδυνος.

Οι λόγοι που θα δικαιολογούσαν τη χορήγηση αντιπυρετικού είναι:

-η διαπίστωση ότι στη διάρκεια του πυρετού υπάρχουν καταβολή με αλλαγή συμπεριφοράς,

-κακή διατροφή,

-ανεπαρκής ενυδάτωση,

-ανήσυχος ή και διακοπτόμενος ύπνος, ή,

-συνυπάρχουν δυσκαταποσία, ωταλγία, οδυνοφαγία,

οπότε εκμεταλλεύεται κανείς την παυσίπονη ή και αντιφλεγμονώδη δράση του αντιπυρετικού.

Προλαμβάνει η χορήγηση αντιπυρετικών τους πυρετικούς σπασμούς;

“Η αντιμετώπιση του πυρετού δεν προλαμβάνει την έκλυση των πυρετικών σπασμών, οι οποίοι είναι κατά κανόνα «εισαγωγικοί», δηλαδή συμβαίνουν συνήθως στο πρώτο πυρετικό κύμα της ασθένειας, πριν καν ο γονιός αντιληφθεί την παρουσία του πυρετού.

Όπως επίσης είναι χωρίς νόημα η προληπτική χορήγηση αντιπυρετικών πριν από τον εμβολιασμό, ενώ ενδέχεται να υπονομεύσει την ανοσολογική απάντηση στο εμβόλιο. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων όταν συγχρόνως με τον εμβολιασμό χορηγούνταν συστηματικά παρακεταμόλη“, επισημαίνει ο κ Τσόλας..

Ο πυρετός, ως απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, είναι χρήσιμη διαδικασία;

Ο πυρετός, ως φυσική απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη, αποτελεί όντως ωφέλιμη βιολογική διαδικασία.

Η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών επιβραδύνεται σημαντικά σε Θ> 37° C.

Η αντιμετώπιση του υψηλού πυρετού δεν βελτιώνει την πορεία της νόσου.

Αντιθέτως:

• Καθυστερεί η αποδρομή των εξανθηματικών δερματικών βλαβών της ανεμευλογιάς όταν χορηγείται συστηματικά παρακεταμόλη.
• Σε σοβαρές λοιμώξεις ενηλίκων παρατηρείται αυξημένη θνητότητα όταν χορηγούνται συστηματικά αντιπυρετικά.

Αυτό το οποίο έχει τη μεγαλύτερη σημασία είναι η σωστή αξιολόγηση του πυρετού.

Έτσι:

• Η αξιολόγηση είναι διαφορετική στις διάφορες ηλικίες.
• Χρειάζεται προσοχή σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών.
• Η συχνότητα των πυρετικών κυμάτων δεν έχει σχέση με τη βαρύτητα της νόσου.
• Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υπάρχει θετική συσχέτιση του ύψους του πυρετού με τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, με ασθενή όμως προγνωστική αξία. Υψηλότερη είναι προγνωστική αξία Θ> 39° C σε πάσχοντα βρέφη ηλικίας <6 μηνών και κυρίως < 3 μηνών.

Σημαντικότερες παράμετροι είναι.

• Η γενική κατάσταση του παιδιού.
• Το χρώμα του δέρματος.
• Το επίπεδο επικοινωνίας και η δυνατότητα να ξυπνάει εύκολα.
• Η ενυδάτωση.
• Η σίτιση.
• Η ταχυκαρδία.

“Κατά κανόνα, η πρώτη επαφή της οικογένειας του παιδιού που έχει πυρετό με τον παιδίατρο γίνεται τηλεφωνικά, για να ζητηθούν οδηγίες αντιμετώπισής του“, λέει ο κ. Τσόλας.

Οπότε, ο παιδίατρος θα προσπαθήσει, μέσα από την επικοινωνία αυτή, να εκμαιεύσει πληροφορίες για:

• Τη γενική κατάσταση του παιδιού,
• το χρώμα του δέρματος (ωχρό, γαιώδες, κυανωτικό),
• την αναπνοή (ταχύπνοια, γογγυσμός, εισολκή, αναπέταση ρινικών πτερυγίων),
• την ενυδάτωση / σίτιση,
• την τυχόν παρουσία ρίγους ή αν το παιδί έχει φρίκια (κρυάδες),
• τη δραστηριότητα (κλάμα, χαμόγελο, εύκολη αφύπνιση, λήθαργος, ευερεθιστότητα κ.λπ.),
• τυχόν εξάνθημα,
• το ύψος και τη διάρκεια του πυρετού,
• τυχόν αδυναμία βάδισης, χωλότητα,
• οίδημα σκέλους ή άλλα εμφανή στο γονιό σημεία φλεγμονής,
• τυχόν παρουσία εμέτων και άλλα συμπτώματα.

“Στόχος στην επικοινωνία αυτή πρέπει να είναι η κατά το δυνατόν ασφαλής εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, ώστε να αποφασιστεί η μετάβαση ή μη στο νοσοκομείο, η επείγουσα ή μη εξέταση στο ιατρείο καθώς και το αν μπορεί το παιδί να μείνει στο σπίτι για παρακολούθηση”, εξηγεί ο κ. Τσόλας, για να επισημάνει:

“Εξυπακούεται ότι ποτέ δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά από τηλεφώνου, ούτε και να συστήνεται παρακλινικός και ιδίως απεικονιστικός έλεγχος, πριν τη διενέργεια κλινικής εξέτασης του ασθενούς, με μοναδική ίσως εξαίρεση τη σύσταση για γενική αίματος και καλλιέργεια ούρων σε βρέφη χωρίς συμπτωματολογία δηλωτική της εστίας της λοίμωξης“.

Όταν έχουμε καταλήξει στο συμπέρασμα ότι το παιδί μπορεί να παρακολουθηθεί στο σπίτι, θα πρέπει να έχουμε διασφαλίσει:

• Την κατανόηση από τους γονείς της ορθής χρήσης των αντιπυρετικών,
• την ευαισθητοποίησή τους στην ενυδάτωση του άρρωστου παιδιού με εντατικοποίηση του θηλασμού και χορήγηση άφθονων υγρών αλλά και την ικανότητά τους να αναγνωρίσουν τα σημεία τυχόν αφυδάτωσης,
• τον έλεγχο για την παρουσία εξανθήματος και την εξαφάνισή του ή μη μετά από πίεση,
• την ενημέρωση του σχολείου,
• τη δυνατότητα επανεξέτασης αν κάτι αλλάξει προς το χειρότερο ή αν ο πυρετός κρατήσει για περισσότερο από 4-5 24ωρα.

Εκείνο φυσικά το οποίο προέχει σε κάθε περίπτωση είναι η κλινική εκτίμηση του ασθενούς που περιλαμβάνει:

• Την αναγνώριση οποιουδήποτε συμπτώματος ή σημείου άμεσα απειλητικού για τη ζωή που επιβάλλει επείγουσα και δυνητικά εντατική νοσηλεία.
• Την εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου.
• Την εντόπιση της εστίας της λοίμωξης
• Και τη συνδυασμένη αλληλοσυσχέτιση συμπτωμάτων και κλινικών σημείων και ευρημάτων.

Απαιτείται επίσης εκτίμηση:

• Της αναπνευστικής οδού ως αεραγωγού (airway),
• της αναπνοής (breathing),
• της καρδιακής λειτουργίας & κυκλοφορίας (circulation),
• της ενυδάτωσης (hydration),
• της δραστηριότητας (activity),
• και του επιπέδου συνείδησης (consciousness).

Εξυπακούεται ότι άκρως απαραίτητη είναι η εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου με βάση τα συμπτώματα και τα κλινικά μας ευρήματα.

Παιδί < 3 μηνών με πυρετό ≥ 38° C είναι εξ ορισμού υψηλού κινδύνου.

Επίσης, ανεξαρτήτως ηλικίας:

– παιδί με πυρετό και προέχουσα πηγή,

-ή αυχενική δυσκαμψία, ή,

-εστιακούς σπασμούς, ή,

-μη εξαφανιζόμενο με την πίεση εξάνθημα, ή,

-χρώμα δέρματος ωχρό, ή κυανωτικό, ή γαιώδες, ή μειωμένη σπαργή δέρματος, ή,

-με ταχύπνοια,

-γογγυσμό,

-εισολκή μεσοπλευρίων, ή,

-με ασθενές, υψίσυχνο, ή,

-συνεχές κλάμα, ή,

-παιδί που δεν ξυπνά, ή,

-αν ξυπνήσει ξανακοιμάται αμέσως,

είναι σαφώς παιδί υψηλού κινδύνου για σοβαρή ή και απειλητική για τη ζωή βακτηριακή λοίμωξη.

“Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η εντόπιση της εστίας της λοίμωξης και η αναγνώριση της κλινικής εικόνας που παραπέμπει σε συγκεκριμένη σοβαρή κατάσταση.

Επειδή η θεραπεία συνδέεται ουσιωδώς με την ίδια τη νόσο, την εντόπιση και τη σοβαρότητά της, πρέπει να αξιολογούνται όλα τα σημεία, συμπτώματα και κλινικά χαρακτηριστικά που θα βοηθήσουν προς αυτή την κατεύθυνση“, επισημαίνει ο κ. Τσόλας.

Ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση συνιστά η παρουσία εξανθήματος, τα χαρακτηριστικά του και η ενδεχόμενη συσχέτισή του με κάποιο πρόσφατο ταξίδι, με τη συμβίωση με κάποιους αρρώστους, τη συνύπαρξη με ζώα κ.λπ..

Επίσης, σημασία έχει η περιοδικότητα στην υποτροπή των εμπύρετων επεισοδίων σε μια κατηγορία νοσημάτων τα οποία φέρονται ως περιοδικά εμπύρετα σύνδρομα, τα οποία πρέπει να διαφοροδια γιγνώσκονται από λοιμώξεις, νεοπλασίες, ανοσοανεπάρκειες, .

Τύποι πυρετού

Έχουμε:

• Τον συνεχή πυρετό με τις διακυμάνσεις μέσα στο 24ωρο να μην υπερβαίνουν τον 1° C. Παραδείγματα αποτελούν η λοβώδης πνευμονία, το στάδιο ακμής του τυφοειδούς πυρετού, η ουρολοίμωξη, η βρουκέλλωση.
• Τον υφέσιμο πυρετό με τις διακυμάνσεις του πυρετού μέσα στο 24ωρο να υπερβαίνουν τον 1° C, χωρίς όμως οι υφέσεις να φθάνουν σε επίπεδο απυρεξίας. Παραδείγματα αποτελούν η ενδοκαρδίτιδα, η σηψαιμία, η χολαγγειίτιδα και οι αποστηματικές συλλογές. Να σημειωθεί ότι εάν οι εξάρσεις συνοδεύονται από ρίγος, οι δε υφέσεις από εφιδρώσεις, τότε ο υφέσιμος πυρετός καλείται σηπτικός.
• Τον διαλείποντα πυρετό ο οποίος χαρακτηρίζεται από ταχεία άνοδο, μέχρι 40-41° C με συνοδό ρίγος και παραμονή σε αυτό το ύψος για αρκετές ώρες. Ακολουθεί ταχεία πτώση εντός του ιδίου 24ώρου μέχρις απυρεξίας ή υποθερμίας, με έντονες εφιδρώσεις.

Ο πυρετός συνήθως συνοδεύεται από ποικίλα συμπτώματα και σημεία μεταξύ των οποίων τα κυριότερα είναι:

-το ρίγος:

-εισβολής στην πνευμονία,

-επαναλαμβανόμενο σε ελονοσία,

-σηψαιμία, χολοκυστίτιδα,

-πυελονεφρίτιδα, εμπύημα θώρακος και,

-ρίγος στην πορεία χωρίς αρχικό που υποδεικνύει επιπλοκή,

-υποτροπή ή επέκταση της αρχικής λοίμωξης.

Η εφίδρωση η οποία συντελεί στην πτώση της θερμοκρασίας με αποβολή της θερμότητας του δέρματος με εξάτμιση είναι έντονη σε φυματίωση, βρουκέλλωση, ενδοκαρδίτιδα.

Εφιδρώσεις παρατηρούνται και χωρίς πυρετό σε ασθενείς κατά τη φάση της ανάρρωσης.

Η ταχυκαρδία είναι αναμενόμενη, ενώ ορισμένες λοιμώξεις (τυφοειδής πυρετός, μηνιγγίτιδα) χαρακτηρίζονται από βραδυκαρδία.

Η ταχύπνοια είναι και αυτή αναμενόμενη στον πυρετό, παρατηρείται όμως και στην πνευμονία.

Στις συνοδές εκδηλώσεις του πυρετού περιλαμβάνονται αυτές από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) (υπνηλία, λήθαργος, διέγερση, παραλήρημα) και ο επιχείλιος έρπης που μπορεί να συνοδεύει την πνευμονία, τη γρίπη και τη μηνιγγίτιδα.

Επίσης, ολιγουρία, βαθύχρωμα πυκνά ούρα, λευκωματουρία ή ακόμα και πυρετική πυουρία χωρίς ουρολοίμωξη είναι συνήθεις συνοδές εκδηλώσεις του πυρετού.

Τεχνικές μέτρησης της θερμοκρασίας

Παραδοσιακά, η μέτρηση της θερμοκρασίας γίνεται στο στόμα στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες και στο ορθό, στα βρέφη και τα νήπια.

-Στα νεογνά η θερμομέτρηση στη μασχάλη είναι αξιόπιστη,

–ενώ στα μεγαλύτερα βρέφη και στα νήπια έως 5 ετών, μπορεί να γίνεται η θερμομέτρηση σε μασχάλη και ωτική τυμπανική μεμβράνη.

Έχει μεγάλη σημασία η σωστή εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου.

Σημαντική βοήθεια προσφέρει η διάκριση των ασθενών σε χαμηλού, ενδιάμεσου και σοβαρού κινδύνου με βάση το χρώμα του δέρματος, το επίπεδο συνείδησης και τη δραστηριότητα, την αναπνοή και την κυκλοφορία, το βαθμό ενυδάτωσης, την παρουσία ή μη και τους χαρακτήρες τυχόν εξανθήματος, την παρουσία ή όχι αυχενικής δυσκαμψίας, προέχουσας πηγής στα βρέφη κ.λπ.

• Βρέφη < 3 μηνών με Θ ≥ 38° C ανήκουν σε ομάδα αυξημένου κινδύνου για σοβαρή νόσο (Χ 10 φορές). Τούτο σχετίζεται με το γεγονός ότι ο πυρετός σε αυτή την ηλικία έχει υψηλή προγνωστική αξία, αλλά και διότι μελέτες έχουν αποδείξει ότι η ηλικία αυτή αποτελεί αφ’ εαυτής ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου.
• Βρέφη ηλικίας 3-6 μηνών με Θ ≥ 39° C ανήκουν σε ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου για σοβαρή νόσο.
• Σε βρέφη ≥ 6 μηνών, το ύψος της θερμοκρασίας, ως μόνος παράγων, ΔΕΝ βοηθά στην αναγνώριση σοβαρής λοίμωξης.