Η εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου κατά 4-5 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.
Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει μία στις 500-2000 κυήσεις.
Εκδηλώνεται με δύο μορφές:
-σε ποσοστό 75-80% αφορά εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και,
-σε ποσοστό 20-25% πνευμονική εμβολή.
Ο κίνδυνος είναι 3 έως 4 φορές μεγαλύτερος στη λοχεία.
Διάγνωση Θρομβοεμβολικής Νόσου
Τα σημεία και συμπτώματα της θρομβοεμβολικής νόσου είναι μη ειδικά και αρκετά συχνά στην κύηση.
Η διάγνωση της θρομβοεμβολικής νόσου με την κλινική εξέταση είναι συχνά ανακριβής, παρά το γεγονός ότι το 80% των εγκύων με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση παρουσιάζουν άλγος και οίδημα του πάσχοντος σκέλους.
Τα σημεία και συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής σπάνια απαντώνται μαζί.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:
-δύσπνοια,
-θωρακικό άλγος με αιφνίδια έναρξη και βήχα,
ενώ τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν:
-ταχύπνοια,
-τριγμούς στη βάση των πνευμόνων με την ακρόαση και,
-ταχυκαρδία.
Σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν συγκοπή, υπόταση, άσφυγμη καρδιακή ηλεκτρική δραστηριότητα και θάνατο.
Διάγνωση
Εργαστηριακά η διάγνωση θρομβοεμβολικής νόσου γίνεται με τον προσδιορισμό των d-dimers και των αερίων αίματος, ενώ ο απεικονιστικός έλεγχος αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για τη διάγνωση και αξιολόγηση της θρομβοεμβολικής νόσου.
Προκειμένου για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ο αρχικός έλεγχος εκλογής θεωρείται η συμπιεστική υπερηχογραφία των φλεβών των κάτω άκρων.
Έχει φανεί ότι έχει περισσότερο από 95% ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της θρόμβωσης στα κάτω άκρα, αλλά είναι λιγότερο ακριβής στη διάγνωση πυελικής θρόμβωσης.
Σε περιπτώσεις που τα αποτελέσματά της θρομβοεμβολικής νόσου είναι διφορούμενα ή υπάρχει υψηλή υποψία πυελικής θρόμβωσης, συνιστάται η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.
Ο απεικονιστικός έλεγχος που συνιστάται σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνει:
-Ακτινογραφία θώρακος: Συνιστάται αρχικά για τον προσδιορισμό άλλης υποκείμενης αιτιολογίας που ενδέχεται να εξηγεί τα συμπτώματα της ασθενούς (πνευμονία, ατελεκτασία) και για την αναγνώριση της επόμενης κατάλληλης εξέτασης.
-Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης: Σε μία έγκυο ασθενή χωρίς γνωστή πνευμονική νόσο και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, αποτελεί την ενδεδειγμένη εξέταση για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
-Πνευμονική Αξονική Αγγειογραφία: Συνιστάται σε περιπτώσεις που υπάρχει παθολογική ακτινογραφία θώρακος ή γνωστή πνευμονική νόσος.
Προφύλαξη από θρόμβωση στην κύηση και στη λοχεία
Η πνευμονική εμβολή είναι μία από τις βασικές αιτίες θανάτου της μητέρας στην κύηση (11% των θανάτων), γι αυτό και η προφύλαξη με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) είναι μείζονος σημασίας.
Μεγάλος ο κίνδυνος στην διάρκεια της λοχείας
Η πιο επικίνδυνη περίοδος για την εμφάνιση της θρομβοεμβολικής νόσου είναι η λοχεία (τρεις με τέσσερις φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από τον αντίστοιχο κατά τη διάρκεια της κύησης).
Προφύλαξη με ΗΧΜΒ κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λαμβάνουν:
-Οι γυναίκες με ιστορικό θρομβοφιλίας ή προηγούμενης θρόμβωσης
-Οι γυναίκες με συνύπαρξη ενεργού καρκίνου ή συστηματικών νοσημάτων (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα)
-Οι γυναίκες που συγκεντρώνουν 3 από τους παράγοντες κινδύνου.
Παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση αποτελούν:
- Ηλικία πάνω από 35 έτη
- Ακινησία
- Παχυσαρκία (Δείκτης μάζας σώματος πάνω από 30)
- Προεκλαμψία
- Πολυτοκία
- Αφυδάτωση/Υπερέμεση/Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
- Κάπνισμα
- Πολύδυμη κύηση
- Φλεβικοί κιρσοί
- Κυήσεις από μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
- Ενεργός λοίμωξη
Θεραπεία θρομβοεμβολικής νόσου
Όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής, ενδείκνυται η εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής πριν την οριστική διάγνωση.
Η θεραπεία διακόπτεται, αν η θρομβοεμβολική νόσος αποκλειστεί.
Όταν υπάρχει μικρή ή μέτρια κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής, η εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής πριν την οριστική διάγνωση πρέπει να εξατομικεύεται.
Όταν υπάρχει υποψία για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (χωρίς πνευμονική εμβολή), η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται μετά τις διαγνωστικές εξετάσεις, αρκεί να ολοκληρωθούν σε εύλογο χρόνο.
Στις περισσότερες ασθενείς για τη θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου προτιμάται η υποδόρια χορήγηση ΗΧΜΒ από την ενδοφλέβια ή την υποδόρια χορήγηση κλασικής ηπαρίνης, γιατί είναι πιο εύκολη στη χρήση, αποτελεσματικότερη και πιο ασφαλής.
Η ενδοφλέβια χορήγηση κλασικής ηπαρίνης προτιμάται σε ασθενείς με πολύ αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή εμμένουσα υπόταση λόγω πνευμονικής εμβολής.
Η κλασική ηπαρίνη αποτελεί πρώτη επιλογή σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Η αντιπηκτική αγωγή διακόπτεται 24-36 ώρες πριν τον προγραμματισμένο τοκετό. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι επιθυμητό (π.χ. αυξημένος κίνδυνος υποτροπής), χορηγείται ενδοφλέβια κλασική ηπαρίνη μέχρι 4-6 ώρες πριν τον τοκετό.
Η τοποθέτηση καθετήρα για επισκληρίδιο αναλγησία επιτρέπεται, αν οι χρόνοι πηκτικότητας είναι σε φυσιολογικά επίπεδα.
Αν δεν είναι επιθυμητή η διακοπή της αντιπηκτικής κάλυψης ούτε για το παραπάνω χρονικό διάστημα (π.χ. πρόσφατη πνευμονική εμβολή), η αγωγή συνεχίζεται κανονικά ή τοποθετείται φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.
Αν υπάρχει κίνδυνος πρόωρου τοκετού, η θεραπεία με υποδόρια χορήγηση ΗΧΜΒ ή κλασικής ηπαρίνης διακόπτεται στις 36 εβδομάδες και αντικαθίσταται από ενδοφλέβια χορήγηση κλασικής ηπαρίνης