Η επιδίωξη της γονιμότητας και η εγκυμοσύνη αυτή καθ εαυτή προσθέτει κατά κανόνα μία μοναδική παράμετρο στην αντιμετώπιση μίας οποιασδήποτε χρόνιας νευρολογικής πάθησης και ακόμα περισσότερο της απομυελινωτικής νόσου η οποία συνήθως πλήττει άτομα νεαρής αναπαραγωγικής ηλικίας.
Το πρόβλημα γίνεται ακόμα πιο πολύπλοκο αν κανείς συνυπολογίσει και την επίδραση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στη νόσο ή της ίδιας της αγωγής κατά της νόσου στην ενδεχόμενη εγκυμοσύνη και στο έμβρυο που κυοφορείται. Με αφορμή αυτό το άρθρο ευκαιρία δίνεται να διευκρινιστούν σημαντικές παράμετροι αυτής της περίπλοκης ισορροπίας αν μάλιστα κανείς αναλογιστεί ότι η πάθηση αυτή συναντάται με μεγαλύτερη συχνότητα σε γυναίκες παρά σε άντρες.
Υπάρχουν άραγε κατευθυντήριες οδηγίες σε σχέση με τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τη γονιμότητα ή την εγκυμοσύνη;
Η απάντηση έιναι αρνητική δεδομένου ότι η στάση του θεράποντος εξατομικεύεται σε σχέση με την κλινική κατάσταση της ασθενούς, το νευρολογικό της έλλειμα, τη φαρμακευτική της αγωγή αλλά και τον δρόμο που έχει να διανύσει προκειμένου να κατακτήσει το όνειρο της μητρότητας.
Ποια είναι όμως η επίδραση της εγκυμοσύνης στην κλινική πορεία της νόσου;
Λαμβάνοντας υπόψη την πιο πλήρη μελέτη που έχει δημοσιευτεί πάνω σε αυτό το ζήτημα (Finkelsztejn A et al BJOG. 2011) και η οποία ουσιαστικά αναλύει τα αποτελέσματα από 13 προηγηθείσες εργασίες και από την παρακολούθηση 1221 κυήσεων σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας το συμπέρασμα που ανακύπτει είναι ότι η εγκυμοσύνη ουσιαστικά καταστέλλει τη δραστηριότητα της νόσου ενώ η λοχεία προσωρινά την αυξάνει.
Τα αποτελέσματα αυτά έρχονται να επικυρώσουν την προγενέστερη προοδευτική μελέτη PRIMS (Confavreux C et al,N Engl J Med. 1998) η οποία ουσιαστικά παρακολουθώντας την κλινική πορεία ασθενών με απομυελινωτική νόσο κατάληξε στο συμπέρασμα ότι η πιθανότητα υποτροπής της νόσου στο πρώτο, δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο κύησης είναι 0,7, 0,5,0,2 ανά γυναίκα ενώ αυξάνεται στο 1,2 στη λοχεία λίγο πριν πέσει στα φυσιολογικά επίπεδα προ σύλληψης μερικές εβδομάδες αργότερα.
Γιατί αυξάνεται στη λοχεία η πιθανότητα υποτροπής;
Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες είναι το άγχος, η έντονη κόπωση και η απώλεια της σχετικής αναοσοκατοστολής που προκαλεί η εγκυμοσύνη. Σε κάθε περπίτωση η «αναζωοπύρωση» της νόσου είναι παροδική και διαρκεί παρά λίγες εβδομάδες. Αν κανείς δε συνυπολογίσει και τις ιδιαίτερες παραμέτρους της λοχείας στο «ελληνικό» περιβάλλον όπου κατά κανόνα υπάρχουν από ένα ή δύο πρόσωπα του κοντινού περιβάλοντος που στηρίζουν τη νέα μητέρα οι πιθανότητες υποτροπής που περιγράφονται στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία περιορίζονται ακόμα περισσότερο.
Τι ισχύει με τον μητρικό θηλασμό;
Αξιοσημείωτα, η προαναφερθείσα μελέτη PRIMS ανέδειξε το συμπέρασμα ότι οι γυναίκες που θηλάζουν παρουσιάζουν χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής στην περίοδο της λοχείας γεγονός που εξηγείται από την παρατήρηση ότι γυναίκες που επιλέγουν να θηλάσουν είναι κατά κανόνα ασθενείς σε καλύτερη κλινική κατάσταση άρα και σε ευνοικότερη κλινική αφετηρία από τις υπόλοιπες.
Ποια η επίδραση της πάθησης στην εγκυμοσύνη;
Μηδαμινή. Το μόνο που έχει παρατηρηθεί είναι τα έμβρυα των ασθενών αυτών να παρουσιάζουν χαμηλότερο βάρος γέννησης σε σχέση με αυτά του γενικού πληθυσμού.
Μπορεί να διενεργηθεί επισκληρίδιος αναισθησία στις ασθενείς αυτές;
Ασφαλώς. Οποιαδήποτε αντίληψη ότι η περιοχική αναισθησία αυξάνει την πιθανότητα υποτροπής της νόσου είναι παντελώς ανυπόστατη!
Τι ισχύει για τις περιπτώσεις υπογονιμότητας;
Στο σημείο αυτό τα δεδομένα παύουν να είναι τόσο ξεκάθαρα γιατί υπάρχουν ελάχιστες μελέτες πάνω στο ζήτημα και όσες υπάρχουν αναλύουν ελάχιστα κλινικά περιστατικά. Προκειμένου να ανιτληφθεί κανείς το μέγεθος της ένδειας κλινικών δεδομένων αρκεί να διαπιστώσει ότι η μεγαλύτερη δημοσιευμένη μελέτη πάνω στο ζήτημα αναλύει μόλις 16 περιστατικά ! Στη μελέτη αυτή παρεπιμπτόντως παρατηρήθηκε αύξηση της υποτροπής της νόσου αλλά αξίζει να σημειωθεί ότι το ποσοστό επίτευξης κύησης (άρα και σχετικής προστασίας της ασθενούς) δεν ξεπέρασε το 15 %…
Τα οικεία δεδομένα μας από τη δραστηριότητα στον τομέα της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας τα τελευταία 10 χρόνια στην κλινική ΓΕΝΕΣΙΣ ΑΘΗΝΩΝ είναι ότι ανάμεσα στις 25 γυναίκες που υπεβλήθησαν σε αγωγή οι 18 απέκτησαν παιδί στον πρώτο χρόνο προσπαθειών και μόνο οι δύο από αυτές παρουσίασαν αυξημένη ενεργότητα της νόσου στον πρώτο χρόνο μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας…
Πόσο ασφαλή είναι τα φάρμακα κατά της νόσου στο θέμα της γονιμότητας ή της κύησης;
Ανάμεσα στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται υπάρχουν γνωστά τερατογόνα αλλά και άλλα που θεωρούνται σχετικά ασφαλή. Μπροστά στην αβεβαιότητα αυτή πολλοί θεράποντες επιλέγουν τη διακοπή της αγωγής όταν επιδιώκεται εγκυμοσύνη δεδομένης και της παρατήρησης ότι κατά την κύηση η πιθανότητα υποτροπής της νόσου είναι περιορισμένη. Πρέπει να σημειωθεί πάντως ότι τα πιο κοινά φάρμακα όπως η ιντερφερόνη β και η γλατιραμέρη ανήκουν στην πλέον ασφαλή κατηγορία φαρμάκων για την εγκυμοσύνη.
Ποια είναι λοιπόν τα συμπεράσματά σας για τις ασθενείς με απομυελινωτική νόσο που θέλουν να επιδιώξουν το όνειρο της μητρότητας;
Οι γυναίκες αυτές πρέπει να ξεπεράσουν στερεότυπα του παρελθόντος και λανθασμένες αντιλήψεις και να επιδιώξουν με τον καταλληλότερο τρόπο το δικαίωμά τους στην μητρότητα. Η επιδίωξη αυτή περισσότερο τις προφυλάσσει παρά τις θέτει τελικά σε κίνδυνο.
Σφακιανούδης Κωνσταντίνος, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Ειδικός Γονιμότητας, www.sfakianoudis.gr