Τα αισιόδοξα στοιχεία που δείχνουν ότι το ποσοστό των καρκινοπαθών που ξεπερνούν το ορόσημο της πενταετίας αυξάνεται, έχουν δώσει το δικαίωμα σε ασθενείς και ιατρούς να «ζητάνε περισσότερα».
Έτσι, στις περιπτώσεις γυναικών σε γόνιμη ηλικία με κακοήθεια το επιδιωκόμενο από τους γιατρούς δεν είναι μόνο η θεραπεία αλλά και η διαφύλαξη της γονιμότητάς τους.
Σε αυτό το βαθιά ανθρώπινο, σύνθετο αλλά όχι ανέφικτο ζητούμενο ο ρόλος του ειδικού αναπαραγωγής είναι ζωτικής σημασίας.
-Γιατί σήμερα εμπλέκονται περισσότερο καρκίνος και γονιμότητα
Ο καρκίνος δεν είναι μια ασθένεια μόνο των ηλικιωμένων.
Περισσότερα από ένα στα δέκα κρούσματα καταγράφονται σε άτομα αναπαραγωγικής ηλικίας (κάτω των 45 ετών), ενώ το ποσοστό γυναικών είναι αρκετά μεγαλύτερο από των αντρών.
Ο καρκίνος αντιμετωπίζεται σήμερα καλύτερα από ποτέ, με ένα ποσοστό πάνω από το 70% των ασθενών ηλικίας κάτω των 45 ετών να ξεπερνούν το ορόσημο των 5 ετών από τη διάγνωση.
“Με δεδομένη τη σύγχρονη τάση της μετάθεσης της απόκτησης παιδιού σε μεγαλύτερη ηλικία, ο αριθμός των γυναικών που θα εκδηλώσουν καρκίνο πριν την τεκνοποίηση προοδευτικά αυξάνει”, αναφέρει ο Νικόλαος Σκαμπαρδώνης – Μαιευτήρας-Γυναικολόγος Ειδικός Αναπαραγωγής, Επιμελητής Μονάδας Γυναικολογικής Ογκολογίας Metropolitan Hospital, προσθέτοντας:
“Το στοιχείο αυτό, σε συνδυασμό με τα αυξημένα ποσοστά επιβίωσης από τον καρκίνο, οδηγεί στην ανάγκη της ένταξης στο ογκολογικό σκεπτικό, καθώς και στον οικογενειακό προγραμματισμό, της διατήρησης της γονιμότητας, με απώτερο σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των γυναικών που θα έχουν επιβιώσει από την ασθένεια“.
Η επικουρική θεραπεία επηρεάζει διττά την γυναικεία γονιμότητα
Η συστηματική επικουρική θεραπεία (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή/και ορμονοθεραπεία) επηρεάζει διττά τη γυναικεία γονιμότητα.
Έμμεσα, κυρίως μέσω του χρονικού παράγοντα, δεδομένου ότι οι θεραπείες αυτές μπορεί να διαρκέσουν από μήνες μέχρι και χρόνια (π.χ. βιολογικοί παράγοντες, ορμονοθεραπεία).
Άμεσα, μέσω απευθείας καταστροφής του ωοθηκικού ιστού, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη βλάβη της ωοθήκης.
“Κατά συνέπεια, το είδος της θεραπείας, ο βαθμός καταστροφής του ωοθηκικού ιστού και η ηλικία της ασθενούς, είναι παράγοντες που θα καθορίσουν αν η αμηνόρροια που θα προκληθεί από τη συστηματική θεραπεία θα είναι μόνιμη ή όχι”, εξηγεί ο κ. Σκαμπαρδώνης.
Εξάλλου, ακόμα και σε περιπτώσεις παροδικής μόνο αμηνόρροιας μετά από τέτοιου είδους θεραπείες, η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης με φυσικό τρόπο είναι υποπολλαπλάσια αυτής γυναικών ίδιας ηλικίας που δεν υποβλήθηκαν σε κυτταροτοξικές θεραπείες.
-Είναι, λοιπόν, εφικτή η διατήρηση της γονιμότητας και η μητρότητα μετά από κακοήθεια;
Πριν από μερικά χρόνια κάτι τέτοιο μπορεί να φάνταζε ουτοπικό.
Σήμερα όμως οι ογκολογικοί ασθενείς που θεραπεύονται μπορούν να αποκτήσουν οικογένεια.
Ακόμα και γυναίκες με ορμονοεξαρτώμενες κακοήθειες μπορούν, εφόσον θεραπευτούν και υπό προϋποθέσεις, να αποκτήσουν παιδί χωρίς αύξηση του κινδύνου υποτροπής της νόσου.
Οι τρόποι με τους οποίους θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί αυτό είναι οι εξής:
1) Κρυοσυντήρηση ωαρίων και εμβρύων
Μέχρι πριν από μερικά χρόνια, η κατάψυξη ωαρίων ήταν μια μέθοδος πειραματική με μικρά ποσοστά επιτυχίας.
Τα τελευταία χρόνια, όμως, με τη μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification) είναι δυνατόν να καταψύξουμε ωάρια με ποσοστά επιτυχίας τα οποία αγγίζουν το 90-95%, και με ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από απόψυξη και γονιμοποίηση, συγκρίσιμα με αυτά της κατάψυξης εμβρύων.
Τα ωάρια μπορούν να διατηρηθούν για αρκετά χρόνια στην κατάψυξη, ώστε μετά την αποθεραπεία της γυναίκας και, αν το επιθυμεί η ίδια, να αποψυχθούν, να γονιμοποιηθούν με το σπέρμα του συντρόφου/συζύγου της και να μεταφερθούν στη μήτρα της.
Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία σε μεγάλα κέντρα εξωσωματικής γονιμοποίησης για περισσότερο από δέκα έτη.
Για να γίνει, όμως, πρέπει να προηγηθεί διέγερση των ωοθηκών, μια διαδικασία η οποία διαρκεί 10-12 μέρες, ή σε φυσικό κύκλο χωρίς χρήση φαρμάκων.
Ο χρόνος πραγματοποίησης της διέγερσης ή του φυσικού κύκλου συνήθως τοποθετείται μετεγχειρητικά, και πριν από την έναρξη επικουρικής θεραπείας.
Κατά τη διάρκεια της διέγερσης, τα επίπεδα των οιστρογόνων στο αίμα αυξάνουν σε μεγάλο βαθμό, γεγονός που δεν είναι καθόλου επιθυμητό, ειδικά σε γυναίκες με ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους.
Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούμε μια άλλη ομάδα φαρμάκων, τα οποία εμποδίζουν την παραγωγή οιστρογόνων χωρίς, όμως, να επηρεάζουν την ανάπτυξη των ωοθυλακίων, τους αναστολείς αρωματάσης.
2) Κατάψυξη ωοθηκικού ιστού
Η διενέργεια λαπαροσκόπησης και η ακόλουθη διατομή συνήθως μισής εκ των δύο ωοθηκών, η διατομή της σε μικρά τεμάχια και η κρυοκατάψυξη δια της μεθόδου Slow freezing μας δίνει σήμερα τη δυνατότητα ορθότοπης ή ετερότοπης μεταμόσχευσης του ωοθηκικού ιστού μετά το πέρας της θεραπείας και της ακόλουθης φαρμακευτικά ελεγχόμενης διέγερσης και πραγματοποίησης κύκλου εξωσωματικής.
Επίσης, έχουν αναπτυχθεί νέες μέθοδοι όπως η ωρίμανση των ανώριμων ωαρίων στο εργαστήριο ( In Vitro Maturation, IVM), και η μακράς διάρκειας καλλιέργεια ανώριμων ωοθυλακίων στο εργαστήριο ( In Vitro Follicular Growth, (IVG).
“Ωστόσο, η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού αποτελεί πειραματική μέθοδο, που θα πρέπει να εφαρμόζεται από επαγγελματίες υγείας με αντίστοιχη εμπειρία και μόνο στο πλαίσιο αυστηρά καθορισμένων πρωτοκόλλων, τα δε μέχρι στιγμής αποτελέσματά της είναι ενθαρρυντικά, όχι όμως εντυπωσιακά.
Έχουμε ακόμα δρόμο να διανύσουμε προς αυτή την κατεύθυνση“, επισημαίνει ο κ. Σκαμπαρδώνης
3) Χρήση GnRh αναλόγων ή ανταγωνιστών
Πρόκειται για μια κατηγορία φαρμάκων που έμμεσα ή άμεσα καταστέλλουν τον άξονα υπόφυσης-ωοθήκης και, συνεπώς, θέτουν την ωοθήκη σε μια διαδικασία παγώματος της ωρίμανσης ωοθυλακίων ή αλλιώς φαρμακευτικής εμμηνόπαυσης.
Σε μελέτες έχει συσχετιστεί η επίτευξη μικρότερων ποσοστών πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας μετά από επικουρική χημειοθεραπεία σε γυναίκες που έλαβαν τα παραπάνω φάρμακα 1-2 εβδομάδες προ και κατά τη διάρκεια της επικουρικής θεραπείας, με μηχανισμό ο οποίος ακόμη δεν μας είναι γνωστός και κατανοητός.
Δεν είναι λίγες στη βιβλιογραφία οι περιπτώσεις επίτευξης εγκυμοσύνης με φυσικό τρόπο, μετά από χημειοθεραπεία.
Ωστόσο, η χρήση GnRH αναλόγων δεν αποτελεί εγγύηση διατήρησης γονιμότητας και πρέπει να χρησιμοποιείται συμπληρωματικά με άλλες μεθόδους.
4) «Συντηρητική» χειρουργική αντιμετώπιση, με στόχο τη διατήρηση των γεννητικών οργάνων για αναπαραγωγή
Η παραπάνω μέθοδος έχει θέση σε γυναικολογικούς καρκίνους και πιο συγκεκριμένα στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, όπου, μετά από κατάλληλη επιλογή ασθενών, η ριζική τραχηλεκτομή με διατήρηση του σώματος της μήτρας και τοποθέτηση ράμματος μόνιμης περίδεσης στον ισθμό αποτελεί τη θεραπευτική επιλογή που επιτρέπει σε νέες γυναίκες την τεκνοποίηση.
5) Μετάθεση των ωοθηκών
Για τις γυναίκες με καρκίνο που πρόκειται να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία στην περιοχή της πυέλου, μία άλλη λύση είναι η μετάθεση των ωοθηκών πριν από την ακτινοβολία.
Πρόκειται για μια χειρουργική τεχνική, κατά την οποία οι ωοθήκες παρασκευάζονται μαζί με τα τροφοφόρα αγγεία τους και καθηλώνονται στο τοιχωματικό περιτόναιο σε θέση εκτός πεδίου ακτινοβόλησης.
Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά με άριστα αποτελέσματα.
“Σε προηγμένα κράτη όπως η Ελλάδα και για τις γυναίκες που δεν είναι εφικτό να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους, πράξεις αλτρουισμού όπως η δωρεά ωαρίων ή και η παρένθετη μητρότητα, σε ξεκάθαρο νομικό πλαίσιο και με τις κατάλληλες προϋποθέσεις μπορούν να δωρίσουν σε πολλά ζευγάρια τη μητρότητα”, αναφέρει ο κ. Σκαμπαρδώνης.
Όλα τα παραπάνω αποτελούν τη σύγχρονη τοποθέτηση της επιστήμης προς την κατεύθυνση της διατήρησης της γονιμότητας σε νέες γυναίκες που εμφανίζουν κακοήθειες.
Σίγουρα δεν αποτελούν πανάκεια, δείχνουν όμως το δρόμο προς μια πιο ολιστική αντιμετώπιση της σύγχρονης γυναίκας.
Λόγω της πολυπλοκότητας του αντικειμένου, των διαφόρων ιστολογικών τύπων καρκίνου, της διαφορετικής επιθετικότητας και της διαφορετικής βιολογίας και φυσιολογίας των όγκων, αναφαίρετο κομμάτι της ογκολογικής αντιμετώπισης αποτελεί η σωστή ενημέρωση των ασθενών για τις επιλογές τους από τον ειδικό αναπαραγωγής.
Οι επιλογές αυτές θα εξατομικευτούν σε συνεργασία με τους χειρουργούς και τους ογκολόγους όπως και όλους γιατρούς των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων, ζυγίζοντας τα ρίσκα και τα οφέλη και ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα υποτροπής της νόσου.